Ból w klatce piersiowej przy wysiłku: kiedy wymaga pilnej wizyty

Jeżeli dolegliwość trwa ponad 20–30 minut, pojawia się w spoczynku lub nie ustępuje po odpoczynku, sytuacja wymaga pilnej oceny medycznej.

Ból w klatce piersiowej przy wysiłku może być objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. Nie oznacza to automatycznie zawału, ale wymaga różnicowania z chorobą wieńcową, ostrym zespołem wieńcowym, zaburzeniami rytmu i przyczynami pozasercowymi. Przy pierwszym epizodzie nie należy prowadzić samodzielnej obserwacji przez kilka dni.

Mechanizm dławicy piersiowej: dlaczego wysiłek wywołuje ból

Podczas wysiłku rośnie zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Zwiększa się częstość pracy serca, kurczliwość i ciśnienie tętnicze. Prawidłowe tętnice wieńcowe zwiększają przepływ. Zwężona tętnica nie zawsze ma taką rezerwę przepływu.

Najczęstszym podłożem jest blaszka miażdżycowa w ścianie tętnicy wieńcowej. Zwężenie światła naczynia w zakresie około 50–80% może wywoływać niedokrwienie głównie przy wysiłku. Przy zwężeniu przekraczającym 80% ból może pojawiać się także w spoczynku. Są to wartości orientacyjne dotyczące anatomii naczynia. Nie zastępują oceny klinicznej, elektrokardiograficznej ani obrazowej.

Mechanizm objawu można ująć w kilku etapach:

1. Wysiłek zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen.

2. Zwężona tętnica wieńcowa nie zapewnia odpowiedniego wzrostu przepływu.

3. Rozwija się przejściowe niedokrwienie mięśnia sercowego.

4. Pojawia się ból lub jego odpowiednik, na przykład duszność albo nagłe osłabienie.

5. Po zakończeniu wysiłku zapotrzebowanie na tlen spada i objaw zwykle ustępuje.

Stabilny, powtarzalny schemat ma znaczenie diagnostyczne. Jeżeli ból występuje po przejściu podobnego dystansu, przy wchodzeniu po schodach lub podczas stresu, a następnie ustępuje po odpoczynku, obraz może odpowiadać stabilnej dławicy piersiowej. Nie wyklucza to ryzyka poważnej choroby wieńcowej.

Ból serca podczas chodzenia nie musi zaczynać się gwałtownie. Często narasta w ciągu kilku minut. Pacjent może opisywać go jako ucisk, ciężar, dławienie, gniecenie albo pieczenie za mostkiem. Dolegliwość może promieniować do:

• szyi i żuchwy;
• lewego lub obu ramion;
• pleców;
• nadbrzusza.

Lokalizacja objawu nie jest wystarczająca do wykluczenia choroby serca. Ból nie musi być wskazywany jednym palcem. Może obejmować większy obszar i być trudny do precyzyjnego opisania.

Ból wywoływany wysiłkiem i ustępujący po odpoczynku należy traktować jako objaw niedokrwienia do czasu zakończenia diagnostyki.

Jak rozpoznać charakter bólu wieńcowego

Ocena bólu opiera się na jego związku z wysiłkiem, lokalizacji, jakości, czasie trwania i objawach towarzyszących. Pojedynczy parametr ma ograniczoną wartość. Liczy się cały układ cech.

Najbardziej istotne są:

• wyzwolenie wysiłkiem lub stresem — ból pojawia się podczas szybszego marszu, wchodzenia po schodach, podchodzenia pod górę albo w sytuacji zwiększonego napięcia;
• charakter zamostkowy — dominuje ucisk, dławienie, ciężar, gniecenie lub pieczenie;
• ustępowanie po odpoczynku — typowo w ciągu kilku minut;
• promieniowanie — do szyi, żuchwy, ramienia, pleców lub nadbrzusza;
• powtarzalność — podobny wysiłek wywołuje podobny objaw.

Dławica piersiowa nie musi mieć postaci silnego bólu. U części osób dominują objawy o mniejszej swoistości. Dotyczy to szczególnie kobiet, osób z cukrzycą i pacjentów w podeszłym wieku. Niedokrwienie może manifestować się jako:

• nagła duszność wysiłkowa;
• nietypowe zmęczenie;
• nudności;
• spadek tolerancji wysiłku;
• uczucie ciężaru bez wyraźnego bólu;
• zawroty głowy lub osłabienie, zwłaszcza gdy współistnieje arytmia albo spadek ciśnienia.

Duszność wysiłkowa — przyczyny kardiologiczne obejmują między innymi chorobę wieńcową, niewydolność serca, zaburzenia rytmu i wady zastawkowe. Nie można przypisać jej automatycznie brakowi kondycji. Jeżeli pojawia się przy mniejszym wysiłku niż wcześniej, wymaga oceny lekarskiej.

Ból atypowy nie wyklucza choroby serca

Kłucie nasilające się przy głębokim wdechu częściej wskazuje na przyczynę opłucnową, mięśniowo-szkieletową albo inną pozasercową. Nie jest typowym obrazem zawału. Nie daje jednak podstaw do wykluczenia wszystkich stanów zagrożenia życia bez badania, szczególnie gdy współistnieje duszność, omdlenie, krwioplucie lub nagły początek objawów.

Ból położony pod lewą piersią, utrzymujący się długo, niezależny od wysiłku i związany z hiperwentylacją lub kołataniem serca może występować w zespole Da Costy, określanym także jako nerwica serca. Rozpoznanie takiego mechanizmu wymaga jednak wykluczenia choroby organicznej. Nie powinno być pierwszym wyjaśnieniem bólu pojawiającego się po raz pierwszy.

Nie używa się określenia stan przedzawałowy jako precyzyjnego rozpoznania medycznego. W zależności od obrazu klinicznego mowa jest o stabilnej dławicy piersiowej, niestabilnej dławicy piersiowej albo innym ostrym zespole wieńcowym.

Kiedy ból w klatce piersiowej wymaga wezwania pogotowia

Najważniejszy jest czas trwania objawu i jego zachowanie po zaprzestaniu wysiłku. Ból, który nie ustępuje, nie powinien być obserwowany w domu z założeniem, że sam minie.

Należy natychmiast wezwać pogotowie pod numerem 112 lub 999, gdy:

1. ból trwa ponad 20–30 minut;

2. nie ustępuje po zakończeniu wysiłku;

3. nie ustępuje po podjęzykowym przyjęciu przepisanej nitrogliceryny;

4. pojawia się w spoczynku;

5. towarzyszy mu duszność, zimny zlewający pot, nudności lub wyraźne osłabienie;

6. występuje omdlenie, zaburzenie świadomości albo nasilone kołatanie serca;

7. ból promieniuje do żuchwy, ramienia, pleców lub nadbrzusza;

8. objawy są nowe, wyraźnie silniejsze niż dotychczas albo pojawiają się przy mniejszym wysiłku.

Nie należy samodzielnie prowadzić samochodu do szpitala. W przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego transport zespołem ratownictwa umożliwia wcześniejszą ocenę stanu pacjenta i rozpoczęcie postępowania.

Szczególną uwagę wymaga zmiana dotychczasowego schematu. Jeżeli osoba z rozpoznaną stabilną dławicą zaczyna odczuwać ból przy krótszym dystansie, przy niższej intensywności wysiłku albo w spoczynku, oznacza to pogorszenie kontroli objawów. Taki obraz może odpowiadać niestabilnej dławicy piersiowej lub innemu ostremu zespołowi wieńcowemu.

Nie należy czekać na wystąpienie bólu o maksymalnym nasileniu. Niedokrwienie może mieć przebieg narastający, a u części pacjentów objawy pozostają mało charakterystyczne.

Stabilny objaw a sytuacja nagła

Tabela nie zastępuje badania. Objaw stabilny klinicznie nadal wymaga diagnostyki, szczególnie gdy występuje po raz pierwszy.

Równoważniki dławicy u kobiet i osób z cukrzycą

Brak typowego bólu zamostkowego nie wyklucza niedokrwienia. U kobiet, diabetyków i osób starszych częściej występują tak zwane równoważniki dławicy. Są to objawy wskazujące na możliwe niedokrwienie, mimo braku klasycznego ucisku w klatce piersiowej.

Najczęściej chodzi o duszność, nudności, nagłe zmęczenie lub ograniczenie wydolności. Problem diagnostyczny polega na tym, że objawy te mają szerokie różnicowanie. Duszność może wynikać z choroby płuc, niewydolności serca, anemii, zaburzeń rytmu, otyłości albo dekompensacji metabolicznej. Samo wystąpienie duszności nie pozwala ustalić przyczyny.

Znaczenie ma zmiana względem wcześniejszego stanu. Jeżeli pacjent dotychczas pokonywał kilka pięter bez zatrzymania, a obecnie musi przerwać marsz z powodu duszności lub skrajnego zmęczenia, jest to informacja kliniczna. Wymaga oceny, nawet gdy nie występuje ból.

Cukrzyca zwiększa ryzyko miażdżycy i może zmieniać odczuwanie objawów. Neuropatia autonomiczna może ograniczać typową reakcję bólową. Nie oznacza to, że każda duszność u osoby z cukrzycą jest objawem choroby wieńcowej. Oznacza natomiast niższy próg do diagnostyki kardiologicznej.

Ryzyko wzrasta także przy współistnieniu:

• nadciśnienia tętniczego;
• podwyższonego stężenia cholesterolu LDL;
• palenia tytoniu;
• przewlekłej choroby nerek;
• otyłości trzewnej;
• wcześniejszej choroby wieńcowej lub miażdżycy w innym łożysku naczyniowym;
• dodatniego wywiadu rodzinnego przedwczesnych incydentów sercowo-naczyniowych.

Nie wolno interpretować objawu wyłącznie przez pryzmat wieku. Młodszy pacjent może mieć chorobę wieńcową, a starszy pacjent może prezentować zawał bez typowego bólu.

Diagnostyka bólu w klatce piersiowej

Diagnostyka zależy od aktualnego stanu pacjenta. Inne postępowanie dotyczy bólu trwającego w chwili badania, a inne dolegliwości powtarzających się od kilku tygodni wyłącznie podczas wysiłku.

W ostrym bólu podstawowe znaczenie mają:

• ocena parametrów życiowych;
• badanie fizykalne;
• spoczynkowe EKG;
• oznaczenie troponin sercowych w odpowiednim schemacie czasowym;
• ocena ryzyka ostrego zespołu wieńcowego;
• diagnostyka przyczyn alternatywnych, zależnie od obrazu klinicznego.

Prawidłowe pojedyncze EKG nie wyklucza niedokrwienia. Również pierwsze oznaczenie biomarkera może być niewystarczające, jeżeli badanie wykonano krótko po początku objawów. Decyzje opiera się na czasie wystąpienia bólu, dynamice stężeń, objawach i zapisie EKG.

W przypadku stabilnych objawów lekarz ocenia prawdopodobieństwo choroby wieńcowej oraz dobiera dalszy test. W zależności od sytuacji klinicznej mogą być stosowane:

• elektrokardiogram spoczynkowy;
• echokardiografia;
• tomografia komputerowa tętnic wieńcowych;
• test obciążeniowy z oceną niedokrwienia;
• koronarografia, gdy wskazania do inwazyjnej oceny są odpowiednio silne.

Nie każdy pacjent wymaga tych samych badań. Próba wysiłkowa nie określa automatycznie indywidualnego progu bólu u każdego chorego. Wynik interpretuje się razem z objawami, zapisem EKG, czynnikami ryzyka i prawdopodobieństwem przedtestowym.

Co przekazać lekarzowi

Opis bólu powinien być konkretny. Najbardziej przydatne są informacje:

• przy jakim wysiłku pojawia się objaw;
• po ilu minutach wysiłku zaczyna się ból;
• gdzie jest zlokalizowany;
• czy promieniuje;
• ile trwa;
• czy ustępuje po odpoczynku;
• czy został zastosowany lek podjęzykowy i jaki był efekt;
• czy pojawiają się duszność, poty, nudności, omdlenie lub kołatanie;
• czy schemat zmienił się w ostatnich dniach.

Zdanie ból pojawia się czasami jest klinicznie mało użyteczne. Informacja o przejściu określonego dystansu, wejściu na określoną liczbę pięter albo konieczności zatrzymania się z powodu duszności ma większą wartość.

Nie należy wykonywać intensywnego wysiłku w celu samodzielnego sprawdzenia, czy ból się powtórzy. Taki test nie zastępuje diagnostyki i może zwiększyć ryzyko ostrego incydentu.

Co może oznaczać ból niezwiązany z chorobą wieńcową

Choroba wieńcowa jest ważną przyczyną bólu wysiłkowego, ale nie jedyną. W różnicowaniu bierze się pod uwagę także:

• choroby mięśni i stawów klatki piersiowej;
• zapalenie opłucnej;
• refluks i choroby przełyku;
• zaburzenia lękowe z hiperwentylacją;
• arytmie;
• niewydolność serca;
• zatorowość płucną;
• rozwarstwienie aorty.

Cechy sugerujące przyczynę pozasercową nie powinny być używane do automatycznego odrzucenia ryzyka. Ból kłujący, zależny od ruchu lub ucisku ściany klatki piersiowej częściej ma pochodzenie mięśniowo-szkieletowe. Nagły ból z dusznością może wymagać pilnej oceny także wtedy, gdy nie pasuje do typowej dławicy.

Największym błędem jest zakwalifikowanie pierwszego wysiłkowego bólu jako nerwobólu bez badania. Drugim jest odwrotna sytuacja: każdą krótką, punktową dolegliwość uznaje się za zawał. Prawidłowe postępowanie polega na ocenie prawdopodobieństwa i objawów alarmowych, a nie na etykietowaniu bólu na podstawie jednego wrażenia.

Przy bólu w klatce piersiowej decyzję determinuje nie tylko jego rodzaj. Liczą się czas, związek z wysiłkiem, dynamika objawów i objawy towarzyszące.

Wniosek kliniczny

Ból w klatce piersiowej przy wysiłku, szczególnie uciskowy, zamostkowy i powtarzalny, wymaga diagnostyki w kierunku choroby wieńcowej. Jeżeli jest to pierwszy epizod, nie należy zwlekać z konsultacją. Jeżeli ból trwa ponad 20–30 minut, występuje w spoczynku, nie ustępuje po odpoczynku lub przepisanej nitroglicerynie albo towarzyszą mu duszność, poty, nudności, omdlenie lub silne osłabienie, należy natychmiast wezwać 112 albo 999.

Przy stabilnych, krótkich epizodach konieczna jest planowa, ale terminowa ocena lekarska. Samodzielna obserwacja nie ustala rozpoznania, a wysiłkowe prowokowanie bólu nie jest metodą diagnostyczną. W medycynie opartej na faktach decydują badanie, EKG, biomarkery i właściwie dobrane testy obrazowe.