Odstawienie leków przed operacją: zasady bezpiecznego przygotowania

Ten sam preparat może wymagać odstawienia przed dużym zabiegiem, ale pozostać w terapii przy procedurze o małym ryzyku krwawienia.

Decyzję ustala lekarz prowadzący razem z chirurgiem i anestezjologiem. Uwzględnia się rodzaj operacji, funkcję nerek, wskazanie do leczenia, ryzyko krwawienia, ryzyko zakrzepicy oraz możliwość przyjmowania leków doustnych po zabiegu. Samodzielne przerwanie leczenia nie jest metodą przygotowania do operacji.

Odstawienie leków przed operacją a bezpieczeństwo pacjenta

Farmakoterapia okołooperacyjna ma dwa przeciwstawne cele. Pierwszy to ograniczenie działań niepożądanych leków w czasie znieczulenia i zabiegu. Drugi to utrzymanie kontroli choroby przewlekłej. Zbyt późne odstawienie preparatu może zwiększyć ryzyko krwawienia lub hipotensji. Zbyt wczesne przerwanie leczenia może spowodować destabilizację cukrzycy, niewydolności serca, nadciśnienia albo choroby zakrzepowej.

Na plan przygotowania wpływają przede wszystkim:

• rodzaj zabiegu i przewidywane ryzyko krwawienia;
• rodzaj znieczulenia, w tym planowane znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe;
• wydolność nerek wyrażana między innymi przez klirens kreatyniny lub eGFR;
• czynność wątroby i metabolizm konkretnego leku;
• wskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego lub przeciwpłytkowego;
• obecność niewydolności serca, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek i choroby wieńcowej;
• możliwość przyjmowania płynów i leków po operacji;
• czas trwania głodzenia przed zabiegiem;
• ryzyko opóźnienia ponownego włączenia terapii.

Przygotowanie farmakoterapii nie polega na mechanicznym skreśleniu wszystkich leków z listy. Wymaga podziału na grupy. Innego postępowania wymagają flozyny, innego metformina, innego leki przeciwkrzepliwe, a jeszcze innego inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany.

Największe ryzyko nie wynika z samego przyjmowania leków. Wynika z braku zaplanowanej modyfikacji terapii.

Pacjent powinien przekazać zespołowi medycznemu pełną listę preparatów. Dotyczy to także leków dostępnych bez recepty, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, preparatów z kwasem acetylosalicylowym, suplementów oraz leków stosowanych doraźnie. Nazwa handlowa jest niewystarczająca. Potrzebna jest nazwa substancji czynnej, dawka, częstość przyjmowania i godzina ostatniej dawki.

Flozyny i metformina: największe znaczenie ma metabolizm

Inhibitory SGLT2

Dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna i ertugliflozyna należą do inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego typu 2. Zwiększają wydalanie glukozy z moczem. Ich działanie zmienia gospodarkę węglowodanową i płynową. W okresie głodzenia, stresu operacyjnego, odwodnienia i zmniejszonej podaży insuliny może dojść do euglikemicznej kwasicy ketonowej.

W tym powikłaniu stężenie glukozy nie musi być bardzo wysokie. Typowe objawy hiperglikemii mogą być słabo wyrażone. Rozpoznanie wymaga oceny stanu klinicznego, gazometrii, stężenia ciał ketonowych i parametrów metabolicznych. Sam prawidłowy lub umiarkowanie podwyższony poziom glukozy nie wyklucza zagrożenia.

Zgodnie z zaleceniami FDA i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego:

• dapagliflozyny, empagliflozyny i kanagliflozyny nie należy przyjmować przez 3 dni przed planowanym zabiegiem;
• ertugliflozyny nie należy przyjmować przez 4 dni przed planowanym zabiegiem;
• ponowne włączenie leczenia wymaga oceny stanu nawodnienia, czynności nerek, podaży pokarmu i braku cech kwasicy ketonowej;
• przyjęcie flozyny ze wskazań kardiologicznych lub nefrologicznych nie znosi konieczności indywidualnej oceny.

Nie należy traktować tej grupy jako leków wyłącznie przeciwcukrzycowych. Flozyny są stosowane także w niewydolności serca i przewlekłej chorobie nerek. Przerwanie terapii u pacjenta bez cukrzycy również wymaga planu. Dotyczy to szczególnie osób z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, z zastojem płynów lub z zaawansowaną chorobą nerek.

Metformina

Metformina wiąże się z ryzykiem kwasicy mleczanowej w sytuacjach pogorszenia funkcji nerek, hipoksji, niestabilności hemodynamicznej i ciężkiego odwodnienia. Ryzyko nie wynika z każdego zabiegu w jednakowym stopniu. Rośnie przy dużym obciążeniu operacyjnym, niewydolności narządowej oraz zastosowaniu kontrastu jodowego.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca odstawienie metforminy co najmniej 48 godzin przed planowaną koronarografią. Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym odstęp może wynosić 24–48 godzin, zależnie od sytuacji klinicznej i funkcji nerek. Po procedurze decyzja o ponownym włączeniu powinna uwzględniać:

• aktualne stężenie kreatyniny i eGFR;
• występowanie hipotensji lub hipoksji;
• przyjęcie kontrastu;
• możliwość przyjmowania pokarmów i płynów;
• obecność ostrego uszkodzenia nerek;
• wynik kontroli metabolicznej.

Nie ma podstaw do samodzielnego zastępowania metforminy innym lekiem. Czasowe odstawienie może wymagać czasowej korekty insulinoterapii lub innego schematu kontroli glikemii. Zakres tej korekty ustala lekarz.

Kontrola glikemii w okresie okołooperacyjnym

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego docelowy zakres glikemii w okresie okołooperacyjnym wynosi 100–180 mg/dl. Nie oznacza to, że każdy pomiar poza tym zakresem jest wskazaniem do odroczenia operacji. Znaczenie ma trend, stan pacjenta, rodzaj zabiegu oraz ryzyko hipoglikemii.

W praktyce przed zabiegiem analizuje się:

1. ostatnie wyniki glikemii i hemoglobiny glikowanej;

2. schemat leczenia, w tym dawki insuliny bazowej i posiłkowej;

3. czas rozpoczęcia głodzenia;

4. możliwość przyjmowania płynów;

5. ryzyko hipoglikemii w czasie znieczulenia;

6. funkcję nerek i wątroby;

7. plan monitorowania glikemii po operacji.

Szczególnego planu wymagają pacjenci leczeni insuliną. Pominięcie dawki bazowej bez decyzji lekarza może prowadzić do znacznej hiperglikemii i ketogenezy. Z kolei podanie pełnej dawki insuliny posiłkowej przy braku posiłku może spowodować hipoglikemię.

Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe: równowaga między krwawieniem a zakrzepicą

Odstawienie leków przeciwkrzepliwych przed zabiegiem jest jednym z najbardziej zależnych od kontekstu elementów przygotowania. Nie wystarczy informacja, że pacjent przyjmuje lek rozrzedzający krew. Potrzebna jest konkretna nazwa substancji oraz wskazanie do leczenia.

Inaczej postępuje się u osoby leczonej z powodu migotania przedsionków, inaczej u pacjenta z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, a inaczej u chorego po wszczepieniu stentu wieńcowego. Ryzyko przerwania leczenia może być wysokie, zwłaszcza gdy terapia została rozpoczęta niedawno albo gdy pacjent ma dodatkowe czynniki zakrzepowe.

Bezpośrednie doustne leki przeciwkrzepliwe

Do bezpośrednich doustnych leków przeciwkrzepliwych należą między innymi rywaroksaban, apiksaban i dabigatran. Czas ich odstawienia przed zabiegiem zależy od:

• ryzyka krwawienia związanego z procedurą;
• klirensu kreatyniny;
• dawki i schematu leczenia;
• wieku pacjenta;
• równoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę;
• rodzaju planowanego znieczulenia.

Przy prawidłowej czynności nerek przerwa wynosi najczęściej 24–48 godzin. Przy obniżonym eGFR może być dłuższa. Dabigatran w większym stopniu zależy od wydalania nerkowego niż część innych leków z tej grupy. Dlatego wynik funkcji nerek ma bezpośrednie znaczenie dla bezpieczeństwa.

Zabiegi z zastosowaniem znieczulenia neuraksjalnego wymagają odrębnego, bardziej rygorystycznego planu. Ryzyko krwiaka w kanale kręgowym jest małe, ale konsekwencje mogą być ciężkie. Terminy ostatniej dawki i ponownego włączenia ustala anestezjolog według rodzaju preparatu, dawki i funkcji nerek.

Antagoniści witaminy K

W przypadku warfaryny lub acenokumarolu znaczenie ma oznaczenie INR i ocena wskazania do leczenia. Czas potrzebny do uzyskania bezpiecznej wartości INR nie jest identyczny u każdego pacjenta. W wybranych sytuacjach wysokiego ryzyka zakrzepowego lekarz może rozważyć terapię pomostową heparyną. Nie jest to procedura automatyczna. U części pacjentów zwiększa ryzyko krwawienia bez odpowiedniej korzyści klinicznej.

Klopidogrel i kwas acetylosalicylowy

Przed zabiegiem o dużym ryzyku krwawienia klopidogrel wymaga zazwyczaj odstawienia na 5 dni. Kwas acetylosalicylowy może być kontynuowany albo odstawiony 3–5 dni przed zabiegiem. Decyzja zależy od bilansu ryzyka.

U pacjenta po implantacji stentu wieńcowego odstawienie leczenia przeciwpłytkowego może spowodować zakrzepicę w stencie i zawał mięśnia sercowego. W takiej sytuacji termin operacji, rodzaj zabiegu i czas od implantacji stentu mają zasadnicze znaczenie. Decyzję powinien podjąć zespół obejmujący kardiologa, chirurga i anestezjologa.

Tabela nie zastępuje decyzji klinicznej. Podane terminy są ramami stosowanymi w praktyce, a nie uniwersalnym poleceniem dla każdego pacjenta.

Leki na nadciśnienie i niewydolność serca

Kontynuacja leczenia nadciśnienia przed operacją wymaga rozróżnienia klas leków. Nie wszystkie preparaty hipotensyjne mają ten sam wpływ na przebieg indukcji znieczulenia.

Inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany

Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz blokery receptora angiotensynowego mogą zwiększać ryzyko hipotensji po rozpoczęciu znieczulenia. Z tego powodu według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2022 roku należy rozważyć pominięcie dawki w dniu operacji u pacjentów bez niewydolności serca.

Nie jest to reguła bez wyjątków. U pacjenta z niewydolnością serca, źle kontrolowanym ciśnieniem lub innym wskazaniem do utrzymania terapii bilans może wyglądać inaczej. Względna korzyść z kontynuacji leczenia może przewyższać ryzyko okołooperacyjnej hipotensji.

W praktyce potrzebna jest odpowiedź na trzy pytania:

• czy lek jest stosowany wyłącznie z powodu nadciśnienia;
• czy pacjent ma niewydolność serca lub istotną dysfunkcję lewej komory;
• jakie były wartości ciśnienia i czynności nerek przed zabiegiem.

Nie należy samodzielnie pomijać kolejnych dawek tylko dlatego, że lek należy do grupy sartanów albo inhibitorów konwertazy angiotensyny. Zasada zależy od wskazania i planu anestezjologicznego.

Inne leki hipotensyjne

Beta-adrenolityki są często kontynuowane, szczególnie gdy pacjent stosuje je przewlekle. Nagłe odstawienie może prowadzić do tachykardii, wzrostu ciśnienia i nasilenia niedokrwienia. Dawka i termin podania wymagają jednak oceny przy bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowym, hipotensji lub ostrej niewydolności serca.

Antagoniści wapnia zwykle nie są odstawiani rutynowo, ale decyzja zależy od ciśnienia, częstości rytmu i rodzaju zabiegu. Diuretyki mogą wymagać pominięcia dawki w dniu operacji, zwłaszcza gdy pacjent jest odwodniony lub istnieje ryzyko zaburzeń elektrolitowych. Nie wolno jednak sprowadzać tego do zasady obowiązującej dla całej grupy. Furosemid u chorego z przewodnieniem i diuretyk stosowany wyłącznie w nadciśnieniu to różne sytuacje kliniczne.

Kiedy zabieg planowy należy odroczyć

Zgodnie z zaleceniami kardiologicznymi planowy zabieg należy odroczyć, jeśli w większości pomiarów ciśnienie skurczowe wynosi co najmniej 180 mm Hg i/lub rozkurczowe co najmniej 110 mm Hg. Pojedynczy pomiar nie zawsze odzwierciedla stan pacjenta. Wynik trzeba powtórzyć w warunkach odpoczynku, z prawidłowym mankietem i bez bezpośredniego wpływu bólu lub pobudzenia.

Odroczenie nie jest karą za wysokie ciśnienie. Jest sposobem na ograniczenie ryzyka okołooperacyjnego udaru, niedokrwienia mięśnia sercowego, niewydolności serca i niestabilności hemodynamicznej. Doraźne obniżanie ciśnienia bez rozpoznania przyczyny może być równie niebezpieczne jak brak reakcji.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i suplementy

Pacjenci często nie wymieniają leków przeciwbólowych, ponieważ nie traktują ich jako elementu farmakoterapii. To błąd. Ibuprofen, naproksen, ketoprofen i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wpływać na funkcję płytek, ryzyko krwawienia, ciśnienie tętnicze i czynność nerek.

Znaczenie ma szczególnie połączenie niesteroidowego leku przeciwzapalnego z:

• lekiem przeciwkrzepliwym;
• lekiem przeciwpłytkowym;
• diuretykiem;
• inhibitorem konwertazy angiotensyny lub sartanem;
• przewlekłą chorobą nerek;
• niewydolnością serca.

Takie zestawienie może zwiększać ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i destabilizacji ciśnienia. Czas odstawienia zależy od substancji, dawki, okresu półtrwania, wskazania i rodzaju zabiegu. Nie istnieje jeden termin właściwy dla wszystkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Podobnie należy zgłosić suplementy. Preparaty zawierające czosnek, miłorząb, żeń-szeń, wysokie dawki kwasów tłuszczowych omega-3 lub inne składniki mogą wpływać na hemostazę albo metabolizm leków. Sam fakt, że preparat jest dostępny bez recepty, nie oznacza braku znaczenia okołooperacyjnego.

Jak wygląda prawidłowy plan przygotowania do zabiegu

Plan powinien powstać przed przyjęciem do szpitala, szczególnie gdy pacjent przyjmuje kilka leków. W przypadku polipragmazji trzeba ustalić nie tylko datę ostatniej dawki, ale też moment ponownego włączenia leczenia.

Przydatny jest następujący porządek:

1. Sporządzenie pełnej listy leków. Należy wpisać substancję czynną, dawkę, porę przyjmowania i wskazanie. Trzeba dodać leki doraźne oraz suplementy.

2. Określenie rodzaju zabiegu. Procedura o małym ryzyku krwawienia wymaga innego postępowania niż operacja z możliwością dużej utraty krwi.

3. Ocena funkcji nerek. Jest konieczna przy stosowaniu metforminy, dabigatranu i wielu innych preparatów.

4. Ocena ryzyka zakrzepowego. Dotyczy zwłaszcza migotania przedsionków, przebytej zakrzepicy, zatorowości płucnej i niedawnej implantacji stentu.

5. Ocena ryzyka metabolicznego. W cukrzycy należy zaplanować głodzenie, pomiary glikemii i modyfikację insulinoterapii.

6. Ustalenie leków przyjmowanych w dniu operacji. Każdy preparat powinien mieć jasną decyzję: przyjąć, pominąć albo zastąpić innym schematem.

7. Ustalenie terminu ponownego włączenia. Dotyczy to szczególnie leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych, metforminy i flozyn.

8. Przekazanie planu anestezjologowi. Decyzja musi być dostępna dla zespołu wykonującego znieczulenie.

W dniu przyjęcia do szpitala warto mieć przy sobie opakowania leków albo aktualną listę z dokumentacji medycznej. Nie należy opierać się wyłącznie na pamięci. Pominięcie jednej substancji może zmienić ocenę ryzyka.

Co może zrobić pacjent, a czego nie powinien robić

Pacjent może przygotować dokładną listę leków, sprawdzić datę ostatnich wyników kreatyniny i glikemii, przekazać informacje o krwawieniach oraz zgłosić przyjmowanie leków bez recepty. Może także zapytać, kiedy przyjąć ostatnią dawkę i jaki jest plan wznowienia terapii.

Nie powinien natomiast:

• samodzielnie odstawiać flozyny, metforminy, leku przeciwkrzepliwego ani leku przeciwpłytkowego;
• zamieniać leku na inny preparat bez decyzji lekarza;
• przyjmować dodatkowej dawki leku na nadciśnienie w celu szybkiego obniżenia ciśnienia;
• ukrywać stosowania suplementów i leków przeciwbólowych;
• przyjmować doustnych leków w dniu operacji bez informacji, czy wolno popić je wodą;
• wznawiać leczenia przeciwkrzepliwego wyłącznie na podstawie daty wypisu.

Jeżeli przed zabiegiem występują wymioty, biegunka, gorączka, duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie, znaczna hipoglikemia albo bardzo wysokie ciśnienie, zespół przygotowujący do operacji powinien otrzymać tę informację. Może być konieczna zmiana terminu zabiegu lub dodatkowa diagnostyka.

Wniosek terapeutyczny

Bezpieczne odstawienie leków przed operacją wymaga planu opartego na substancji czynnej, funkcji nerek, rodzaju zabiegu i wskazaniu do leczenia. Flozyny odstawia się zwykle 3 dni przed operacją, a ertugliflozynę 4 dni przed. Metforminę odstawia się przed koronarografią co najmniej 48 godzin, a przed operacją zwykle 24–48 godzin, zależnie od ryzyka. Klopidogrel przed zabiegiem o dużym ryzyku krwawienia wymaga zazwyczaj 5 dni przerwy. Leki przeciwkrzepliwe z grupy bezpośrednich doustnych leków przeciwkrzepliwych odstawia się najczęściej 24–48 godzin wcześniej przy prawidłowej funkcji nerek.

Inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany można rozważyć do pominięcia w dniu operacji u pacjentów bez niewydolności serca. Przy ciśnieniu utrzymującym się na poziomie co najmniej 180/110 mm Hg zabieg planowy powinien zostać odroczony.

Ostateczna decyzja należy do lekarza prowadzącego, chirurga i anestezjologa. Samodzielne odstawienie leków nie jest bezpiecznym przygotowaniem do operacji.