Gabinet Konsultacyjny ” Good Clinical Practice ”
KARDIODIABETOLOGIA
Dr nauk Med Joanna Kusowska
www.kusowska.pl

POSTĘPOWANIE W NADWADZE I OTYŁOŚCI.

Modyfikacja stylu życia w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych.
Omówienie wytycznych europejskich z 2016 roku

Identyfikacja osób z nadwaga i otyłością

1. Pomiar wzrostu i MC (masy ciała) oraz obliczanie wskaźnika masy ciała (BMI – Body Mass Index) raz w roku lub częściej. [I/C]
2. Używanie wartości BMI do rozpoznawania nadwagi (BMI >25,0–29,9 kg/m2) i otyłości (BMI ≥30,0) w celu identyfikowania osób, u których może być zwiększone RSN (Ryzyko Sercowo Naczyniowe) oraz stwierdzenie otyłości (BMI ≥30,0) w celu identyfikowania osób, u których może być zwiększone ryzyko zgonu z każdej przyczyny. [I/B]
3. Wykonywanie pomiaru obwodu talii u osób z nadwagą lub otyłością raz w roku lub częściej.
4. Informowanie osób z nadwagą lub otyłością, że im większy jest obwód talii, tym większe ryzyko zachorowania na ChSN (Choroby Sercowo Naczyniowe) i cukrzycę typu 2 oraz zgonu.
5. Obecnie używamy różnych wartości obwodu talii (NIH/NHLBI – mężczyźni ≥102 cm, kobiety ≥88 cm; WHO/IDF – mężczyźni ≥94 cm, kobiety ≥80 cm)
6. Można używać rożnych pomiarów do czasu uzyskania wyników dalszych badań. [IB], [IIa/B]

Zasady postępowania

• Spotkanie i rozpoznanie nadwagi na podstawie wartości BMI zgodnie z kryteriami WHO:
  25 do <30 – nadwaga, 30 do <35 – otyłość stopnia I, 35 do <40 – otyłość stopnia II, ≥40 – otyłość stopnia III (otyłość olbrzymia).
• Ocena czynników RSN i chorób związanych z otyłością: badanie podmiotowe i przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego, badania laboratoryjne (m.in. stężenie na czczo glukozy i lipidów w osoczu).Ocenić skuteczność leczenia innych zaburzeń związanych z otyłością (np. bezdech senny), niezależnie od leczenia otyłości.
• Ocena MC i stylu życia: zaleca się zebranie wywiadu dotyczącego zmian MC (przyrost, zmniejszanie) oraz nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna, występowania otyłości i innych chorób w rodzinie oraz stosowania leków, które mogą wpływać na zmiany MC.
• Otrzymane informacje na temat pochodzenia i utrzymywania się czynników powodujących rozwój nadwagi i otyłości pomagają w wyborze postępowania terapeutycznego.

Zalecenia

1. Osoby z prawidłową MC, bez nadwagi lub otyłości w wywiadzie – edukacja żywieniowa i modyfikacja stylu życia w celu zwiększenia bezpieczeństwa zdrowotnego
2. Osoby z nadwagą bez dodatkowych czynników ryzyka oraz osób z prawidłową MC, u których w przeszłości występowała nadwaga lub otyłość, z czynnikami ryzyka na akceptowalnym poziomie – częste pomiary MC i unikanie przyrostu MC, modyfikację diety w razie przyrostu MC o ponad 2 kilogramy, oraz regularną programowaną aktywność fizyczną
3. Osoby z rozpoznaniem nadwagi lub otyłości, które nie są aktualnie gotowe do diety lub nie są w stanie uzyskać efektów – okresową kontrolę oraz ustawiczna edukację żywieniową w celu unikania przyrostu MC i zmniejszenie ryzyka zdrowotnego. Należy także zdiagnozować wszystkie występujące u pacjenta czynniki RSN i zaburzenia związane z otyłością oraz wdrożyć odpowiednie leczenie.
4. Ocena gotowości do zmian stylu życia mających na celu uzyskanie redukcji MC i identyfikacja barier utrudniających osiągnięcie sukcesu: lekarz wraz z pacjentem przed rozpoczęciem udzielania kompleksowej porady powinni ustalić, czy pacjent jest zdolny i gotowy do podjęcia działań niezbędnie koniecznych do skutecznego zmniejszenia MC. Lekarz powinien zadać pytanie: „Czy jest Pani/Pan gotowa/gotowy do zmiany swojej diety i nawyków żywieniowych oraz zwiększenia aktywności fizycznej i zmiany zachowań, takich jak ważenie się, zapisywanie swojej MC i spożywania produktów spożywczych?”. Decyzję o podjęciu działań zmierzających do redukcji MC należy podejmować z uwzględnieniem konkurencyjnych priorytetów (np. rzucenie palenia tytoniu może ograniczać działania związane z redukcją MC, a niekorzystne wydarzenia życiowe mogą spowodować brak skuteczności leczenia). Jeżeli pacjent nie jest gotowy do podjęcia tych działań, należy go poinformować, jakie zmiany stylu życia mogą być szkodliwe dla zdrowia.

Komentarz i podsumowanie

Autorzy wytycznych wyodrębnili tylko chorych z powikłaniami otyłości, co może sugerować lekarzom, że leczeniem powinni być objęci tylko pacjenci z czynnikami RSN. Otyłość jest chorobą i należy podkreślać konieczność jej diagnozowania i leczenia. Niewystarczającym wydaje się zalecenie pomiaru obwodu talii tylko u osób z nadwagą lub otyłością. Pomiar ten powinien być wykonywany również u osób z prawidłową MC, ponieważ coraz więcej wyników badań potwierdza, że otyłość metaboliczna, czyli nadmierne gromadzenie się tkanki tłuszczowej trzewnej (czego pośrednim parametrem jest obwód talii) u osób z prawidłową MC określoną na podstawie BMI wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na wymienione wyżej choroby będące powikłaniami otyłości (1, 2) Ponadto nie ma jednoznacznej interpretacji pomiaru obwodu talii, który określa otyłość trzewną, może to być przyczyna jej nierozpoznania. Metaanaliza badań prospektywnych wykazała, że zwiększenie obwodu talii o 1 cm niezależnie od płci zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych o 2%. Wyniki tych badań zalecają zastosowanie niższego wyniku pomiaru obwodu talii (wg WHO/IDF) (3).

W zaleceniach autorzy oceniają wyłącznie stan odżywienia na podstawie BMI, wspominając jedynie, aby zmniejszać MC osobom z nadwagą i zwiększonym obwodem talii. W dużym badaniu klinicznym, w którym uczestniczyło 13 601 osób w wieku 20–80 lat, na podstawie BMI otyłość rozpoznano u 19,1% mężczyzn i 24,7% kobiet, a na podstawie odsetka zawartości tłuszczu w ciele (>25% u mężczyzn i >35% u kobiet) – u 43,9% mężczyzn i 52,3% kobiet. Dodatkowo wykazano, że punkt końcowy (soft end point) BMI ≥30 jako kryterium rozpoznania otyłości cechuje się dużą swoistością (95 [94–96]% dla mężczyzn i 99 [98–100]% dla kobiet), ale małą czułością (odpowiednio 36 [35–37]% i 49 [48–50]%). Ponadto zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet BMI nie pozwalał na określenie odsetka masy tłuszczowej i beztłuszczowej w organizmie(4). Wyniki przeprowadzonych badań oraz brak uzasadnienia w wytycznych, dlaczego nie należy zalecać redukcji MC u osób z nadwagą bez dodatkowych czynników RSN, zwłaszcza przy przyjęciu wyższego pomiaru obwodu talii dla oceny RSN, może być niewiarygodne. Modyfikacja stylu życia przez osoby z nadwagą bez czynników RSN oraz przez osoby z otyłością metaboliczną i prawidłową MC powinno stanowić element prewencji pierwotnej. Jednakże w komentowanych zaleceniach skupiono się na prewencji wtórnej ChSN; jest to dosyć częste podejście pojawiające się w wytycznych towarzystw kardiologicznych.

Profilaktyka pierwotna i wczesne leczenie choroby jest zawsze skuteczniejsze, ekonomicznie uzasadnione i przynosi lepsze efekty długoterminowe, niż rozpoczęcie leczenia u chorych z powikłaniami układu sercowo naczyniowego.

Autorzy wytycznych uważają, iż konieczne są dalsze badania w celu zidentyfikowania osób, które odniosą korzyści ze zmniejszenia MC oraz weryfikacji aktualnie przyjętych wartości BMI i pomiarów obwodu talii w aspekcie prognozowania ryzyka zdrowotnego, a także badania, które porównają wartość predykcyjną BMI i obwodu talii z obiektywnymi pomiarami zawartości tłuszczu w ciele z użyciem metody dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA) lub rezonansu magnetycznego.
Z zaleceń American Cardiology Association z 2013 roku wynika, że istnieje grupa osób, które nie odniosą żadnych korzyści zdrowotnych z redukcji MC, jednakże w zaleceniach brak jest aktualnego dostępnego piśmiennictwa. Nieprawidłowa MC jest chorobą a poprawa samopoczucia i wydolności fizycznej, prawdopodobnie przyniesie długoterminowe korzyści zdrowotne oraz poprawi jakość życia (QALY) oraz jego przedłużenia.

Ważnym elementem żywienia, którego brakuje w wytycznych, jest diagnozowanie zaburzeń takich jak; jedzenie kompulsywne, zajadanie stresu, zespół jedzenia nocnego oraz zaburzenia nastroju
Depresja i prowadzona farmakoterapia, które są istotnymi przyczynami rozwoju nadwagi i otyłości i mogą powodować niepowodzenia leczenia dietetycznego i behawioralnego. Zaburzenia psychiczne stanowią także przeciwwskazanie do chirurgicznego leczenia otyłości.
Metodą leczenia, którą powinno się zastosować u osób z powyższymi zaburzeniami, zanim zostaną podjęte właściwe działania zmierzające do redukcji MC, jest psychoterapia, a w niektórych przypadkach również farmakoterapia.

Zaleca się aby 40-55% dobowego zapotrzebowania energetycznego stanowiły zdrowe węglowodany (w tym węglowodany proste <10%), białka 10–15%, a tłuszcze 15–30%.
Aktualne z 2016 roku Europejskie Wytyczne Żywieniowe (5) zalecają przede wszystkim wielonienasycone kwasy tłuszczowe, Nasycone kwasy tłuszczowe stanowią <10% energii Nienasycone kwasy tłuszczowe trans TYLKO <1% JEDYNIE z naturalnych produktów.
Nie zaleca się spożywać pieczywa cukierniczego! <5 g soli dziennie, 30-45 g dziennie produktów pełnoziarnistych, ≥200 g owoców dziennie (2-3 porcje), ≥200 g warzyw dziennie (2-3 porcje).
Ryby morskie 1-2 razy w tygodniu (1x tłusta), 30 g dziennie niesolone orzechy. Napoje alkoholowe max dziennie (20 g / d) dla mężczyzn i (10 g / d) dla kobiet. Zakaz napojów słodzonych cukrem! (5) Biorąc pod uwagę fakt, że spożycie błonnika w Polsce jest znacznie mniejsze niż zalecane (co najmniej 25 g/d) należy wprowadzać do diety pełnoziarniste produkty zbożowe oraz rośliny strączkowe i warzywa.
W Polsce zwiększyło się istotnie spożycie olejów roślinnych, powodujące zaburzenie stosunku kwasów tłuszczowych ω-3 do kwasów ω-6 w diecie, co może mieć niekorzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy.
Programy żywieniowe przekazywane pacjentom przez lekarzy powinny uwzględniać obecne nawyki i preferencje żywieniowe oraz wprowadzać modyfikacje żywienia oraz podpowiadać, które produkty spożywcze są zdrowe i zalecane. Pacjent korzystający z porad lekarza lub dietetyka, musi wybrać osobę z aktualnym certyfikatem a udzielona komercyjna porada pacjentowi zawsze powinna być zgodna z aktualną wiedzą medyczną.

Z punktu widzenia skuteczności, bezpieczeństwa i długoterminowego utrzymania zmniejszonego BMI korzystne jest spożywanie 3 posiłków na dobę. U pacjentów z ChSN i przebytymi incydentami sercowo naczyniowymi lub cukrzyca niewyrównaną metabolicznie z makro lub mikro angiopatią cukrzycową, stosowanie diety wysokobiałkowej ( ketogennej) może powodować wydłużenia odstępu Q-Tc, które zwiększa ryzyko zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca ( zespół Torsade de pointes) Brak jest badań dotyczących wpływu innych diet bogatobiałkowych, bogato tłuszczowych na ryzyko rozwoju arytmii pod postacią „baletu serca” nie można jednak wykluczyć zwiększonego ryzyka jej wystąpienia.

Należy podkreślić, że dieta o zmniejszonej kaloryczności zawsze powinna być stosowana łącznie ze zwiększeniem aktywności fizycznej, gdyż takie postępowanie nie tylko zapobiega zmniejszeniu masy mięśniowej, ale przynosi również inne korzyści zdrowotne, zwiększając wrażliwość mięśni szkieletowych na endogenna insulinę, normalizacje profilu lipidowego oraz przez wydzielanie endorfin i enkefalin, poprawiając samopoczucie. W pierwszych dniach powinno się zalecać aktywność o umiarkowanej intensywności (70% tętna maksymalnego, wyliczanego ze wzoru: 220 minus wiek), która początkowo powinna trwać 10–15 minut i zwiększać się w kolejnych dniach o 5–10 minut, aż do osiągnięcia około 60 minut codziennej aktywności fizycznej. Zalecanymi formami aktywności fizycznej dla osób otyłych są: szybki marsz, jazda na rowerze, pływanie i ćwiczenia w wodzie oraz nordic walking, natomiast za przeciwwskazane uważa się skoki, szybkie bieganie, zjazdy na nartach i wspinaczkę górską.

W roku 2014 zwrócono tez uwagę na zanieczyszczania środowiska oraz wpływem tzw obesogenów na zaburzenia równowagi hormonalnej naszego organizmu, zaburzenia metabolizmu i zmiany zachodzące w budowie i funkcji adipocytów. Istotna role odgrywa także jakość produktów spożywczych oraz nadużywanie syntetycznych witamin, suplementów diety i pierwiastków śladowych.
Długotrwałe (do końca życia) przestrzeganie zaleceń dietetycznych jest możliwe, jeśli nie wprowadzi się zbyt dużych ograniczeń w spożywaniu określonych produktów i ustali się z pacjentem, że nic nie jest bezwzględnie zakazane, jeśli jest spożywane w ograniczonej ilości i niezbyt często (np. niewielka ilość zdrowych słodyczy 1–2 razy w tygodniu).
Długotrwała modyfikacja styku życia i zmiany nawyków żywieniowych łatwiej osiągnąć, jeśli celem będzie zmiana jakości, odpowiedniej ilości produktów spożywczych w odpowiednich proporcjach i przedziałach czasowych.
Kolejnym krokiem do sukcesu jest indywidualizacja zaleceń uwzględniająca preferencje żywieniowe pacjenta i jego styl życia.

Piśmiennictwo:

1. Coutinho T., Goel K., Correa de Sá D., i wsp.: Central obesity and survival in subjects with coronary artery disease: a systematic review of the literature and collaborative analysis with individual subject data. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 57: 1877–1886

2. Lee C.M., Huxley R.R., Wildman R.P., Woodward M.: Indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J. Clin. Epidemiol., 2008; 61: 646–653

3. de Koning L., Merchant A.T., Pogue J., Anand S.S.: Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur. Heart J., 2007; 28: 850–856

4. Romero-Corral A., Somers V.K., Sierra-Johnson J. i wsp.: Accuracy of body mass index in diagnosing obesity in the adult general population. Int. J. Obes. (Lond.), 2008; 32: 959–966
Poleć:Udostępnij:Share on facebook Share on twitter Share on google_plusone_share Share on print Share on wykop More Sharing Services Share

5. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J (2016)

6. Meffert C., Gerdes N. Stopień przestrzegania założeń programu a efektywność komercyjnego programu żywienia: badanie równowagi metabolicznej. Hindawi Publishing Corporation Journal of Nutrition and Metabolism 2010; 10: 1155